Name und Wohnort des Empfänger- 
Nome e domicilio del destinatario 
Nom et demiciie du destinatalre 
I. Warenerklärung !) — Dichilarazione della merce ) — Deciaration de la marchandise 9) 
Gattung und Menge der Waren — Qualitä e quantitä delle merd 
Nature et quantite€ des marchandises 
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der Packstücke l 
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des colis 
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a) Ursprungs 
und 
b) Bestim- 
mungsland 
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Handelsübliche oder 
zolltarifmäßige (2%) 
Warenbenennung (3) 
Roh- Rein- 
pgewicht(*)| zewicht 
Yualitä delle merci se- 
sondo la denomina- 
‘one commerciale 0 
della tariffa doga- 
nale (3 (3 
Peso | Peso 
lordo (2 | netto 
Numero | 
0 altre | Valore ( 
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a) Paese 
d’origine 
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b) passe 
Jestinatario 
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Nature de la marchan- 
dise suivant la de- 
310mination commer- 
sale ou du tarif 
douanler (3 (5) 
Nombre | 
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autres Vasen (9) | 
me- 
sures (5) 
a) Pays 
d’origine 
et 
b) pays de 
jestination 
Poids | Poids 
brut (9) net 
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I. Anträge des Warenführers oder des 
Warenempfängers 
Dichlarazione del vettore o del destinatario 
Döslaration du tramsporteur ou du destinataire 
Nummer des Zolltaritg 
Voce della tariffa 
doganale 
Position du tarlf 
douanler | 
A 
51V... 3 Ba Ba 
„usammen (*, 
Zotale (9 
Cotal (4) 
Verfügungen „über die vorzunehmende Zollbehandlung: | Dr u 
m. _ Va . . . . Zi a „iM Be na 
Disposizionis circa le formalitä doganali da compiersi: ; 
Dispositions” concernant les formalites douanieres ä& accomplir: 
SPEMEE A 
N ' Ahennde L dit, |, 
© der: — Lo speditß.. 
Key Ak Apr den fx ve ; 
% e 5. ; | vaediteur: 
re era a an 193... . ; 
161 
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Der Bevollmächtigte der Eisenbahn 
oder der Empfänger: 
L’agente ferroviario autorizzate o il 
destinatario: 
„e fond& de pouvoir du chemin de fer 
ou le destinatalre: 
ar 
AA 
(1) Reichen die Spalten nicht aus, zo müssen Einlagebogen oder mehrers 
Vordrucke verwendet werden, 
(1) Qualora gli spazi del prospetto non siano sufficienti, devono essere 
agglunte distinte supplementari o adoperati parecchi modelli. 
(1} Pour le cas od les espaces du tableau ne seraient pas suffisants, on 
leit joindre des feuilles supple&mentaires ou emplover plusieurs modeies. 
(7 Nach dem Zolltarife des Bestimmungslandes. 
ı B3econdo la tariffa doganale del paese destinatario. 
Sulvant le tarıf douanier du pays de destination. 
Bei der Ausfuhr aus Italien auch dıe statistische Nummer. 
4, Per l’esportazione dall’ltalia anche il numero di statistica. | 
3 Pour lexportation de I’Italie indiquer aussi ie numero de statistique. | 
Y 61204 internationale Anmeldung für das Zollamt Din A 3 Donpnelt 
ne PV 
(4 Far Frankreich und Belgien Gesamtzahl der Packstücke in Buch- 
stabenform und Rohgewicht einzeln angeben. 
(4) Per ia Francia e il Belgio indicare }1 numero totale del coll in tutte 
jettere e il peso lordo di ogni colle. 
(4) Pour la France et la Belgique indiquer lea nombre total des colis em 
joutes jetires et le poids brut par colis, 
’”* Alkoholgrad, Dichte, spezifisches Gewicht usw. 
Grado alcoolico, densitä, peso specifico, ecc. 
Degre de j’alcool, densit&, poids specifique, etc. 
Bei Einfuhr nach Frankreich Wert in französischer Währung angebsn 
6) Per V’entrata in Francia indicare il valore in moneta francese, 
6) Pour l’entre&e en France indiquer e6galement la valeur en monnaie francaise. 
Schreibmaschinenpapier 22s Köln IV 34 1000C0 Bogen XV